Efficacia del trattamento conservativo nel post parto nella paziente con diastasi addominale

Agnese Lucchetta
Dottore in fisioterapia

Introduzione

Si parla di diastasi dei retti dell’addome (DRA) riferendosi a una condizione clinica in cui si riscontra una separazione dei muscoli retti dell’addome.

Sebbene sia possibile il verificarsi una diastasi dei retti dell’addome nella popolazione di entrambe i sessi dai 18 a 90 anni è stata riscontrata una frequenza nettamente maggiore nelle donne che presentano una diagnosi di diastasi dei retti addominali nel post parto.

Da diversi studi infatti si evince che in oltre la metà delle donne che hanno avuto una gravidanza presentino una diagnosi di diastasi. Generalmente tale condizione di DRA è possibile permanga fino a 8-12 settimane dal parto. Nel 60,7% delle donne si risolve spontaneamente a 6 mesi dal parto; ma in molte donne questo non avviene a distanza di 1 anno dal parto.

Tuttavia ad oggi, nonostante l’elevata frequenza di donne che presentano una diastasi dei retti addominali nel post parto, non ci sono studi che dimostrino con chiarezza se ci sia o meno correlazione fra DRA e dolore lombopelvico e fra DRA e prolasso degli organi pelvici o incontinenza. Spesso infatti viene associato il DRA e l’incontinenza urinaria poiché sono entrambe condizioni che possono essere presenti nel post parto. Un ulteriore motivo per cui si osserva l’associazione di queste due condizioni è legato alla sinergia muscolare esistente fra addominale e muscoli del pavimento pelvico che vedremo in seguito.

Va infine precisato che è possibile riscontrare la presenza di DRA congenita nel neonato. Questa situazione però tende a normalizzarsi spontaneamente già nei primi anni di vita.

Andremo ad analizzare tramite la revisione di alcuni studi il trattamento conservativo della diastasi dei retti addominali nelle donne nel post parto e la sua efficacia nel miglioramento della qualità di vita.

Cenni di anatomia

Viene definito addome la zona del tronco compresa fra il torace e la pelvi. L’addome è costituito dalla parete addominale e della cavità addominale.

La parete addominale si estende dal torace al bacino ed è costituita da muscoli che chiudono la cavità addominale. I muscoli dell’addome si suddividono in anterolaterali e posteriori.

Tra i muscoli posteriori individuiamo il muscolo quadrato dei lombi, il muscolo psoas e il muscolo iliaco.

A livello della zona anterolaterale dell’addome possiamo individuare tre muscoli larghi che, analizzandoli da un piano superficiale a quello più profondo sono il muscolo obliquo esterno, il muscolo oblio interno, il muscolo trasverso dell’addome. L’addome è inoltre formato dai muscoli retti dell’addome. I due muscoli retti sono contenuti in una guaina fibrosa molto resistente e fra loro, al centro, è tesa la linea alba. Troviamo poi il muscolo piramidale situato davanti al muscolo retto dell’addome; questo muscolo, non sempre presente, ha l’unica funzione di tendere la linea alba.

Oltre ai muscoli, la parete addominale è costituita dalle fasce aponeurotiche e dalle guaine dei muscoli addominali. Le fasce dei muscoli larghi dell’addome sono costituite da due fasce che rivestono i muscoli obliqui esterno e interno e la terza fascia che si interpone fra il muscolo obliquo interno e il muscolo trasverso dell’addome. Suddette fasce sono molto sottili e per questo motivo rivestono poca importanza funzionale. È possibile poi individuare la fascia trasversale e la guaina dei muscoli retti. La fascia trasversale prosegue verso l’altro con il diaframma e verso il basso connettendosi con la sinfisi pubica e il legamento inguinale continuando con il pavimento pelvico. La guaina dei muscoli retti è formata dalle aponeurosi dei muscoli larghi dell’addome le quali risultano dirette verso la linea alba.

La linea alba si estende dal processo xifoideo alla sinfisi pubica. Il suo spessore medio è di 2-3 mm. Essa risulta più larga procedendo dalla sua origine all’ombelico dove ha la sua massima larghezza di 2,5 cm, assottigliandosi poi fino a divenire un cordone tramite il quale si ancora al pube. La linea alba è in rapporto anteriormente con la cute e posteriormente con il peritoneo. La sua struttura è rinforzata dai fasci fibrosi che si intrecciano su di essa. È proprio questa struttura caratteristica che garantisce la stabilità del core e la corretta distribuzione delle pressioni intraddominali. Tra i fasci sono presenti interstizi in cui si riscontra la presenza di tessuto adiposo. Questi, allargandosi, possono premettere la formazione di ernie.

I muscoli addominali hanno differenti funzioni che possono essere così elencate:

1. contengono i visceri fornendo supporto e protezione;
2. consento il mantenimento della postura e hanno funzione meccanica di stabilizzazione della zona lombare e delle pelvi;
3. con le variazioni di tono consentono di gestire gli aumenti di pressione intraddominale (tali aumenti avvengono ad esempio con la tosse, lo starnuto, durante la defecazione);
4. rendono solidali il torace con il bacino;
5. consentono i movimenti del tronco nello spazio di flessione, estensione, inclinazione e rotazione;
6. partecipano alla funzione respiratoria, digestiva.

Sinergie muscolari nel tronco: sinergia diaframmatico- perineale, addomino diaframmatica e addomino-perineale

Il tronco può essere suddiviso in tre elementi: il torace, l‘addome e il bacino.

I muscoli che costituiscono queste tre porzioni sono funzionalmente interconnessi fra di loro.

Sinergia diaframmatico- perineale

Diversi studi confermano la presenza di una sinergia nella contrazione fra il diaframma pelvico e diaframma toracico. Le concavità dei due diaframmi presentano un orientamento opposto. Per questo motivo una contrazione della muscolatura perineale determina uno spostamento craniale della stessa e un conseguente spostamento caudale del diaframma respiratorio. Il movimento per cui si osserva uno spostamento opposto, ovvero in senso caudale della muscolatura perineale e  in senso craniale del diaframma respiratorio, avviene in seguito ad un rilassamento della muscolatura perineale.

La sinergia diaframmatico- perineale si evidenzia al meglio durante la respirazione. Il meccanismo respiratorio può essere considerato come un’alternanza di contrazione del diaframma, della muscolatura del pavimento pelvico e della muscolatura addominale antero-laterale. Per questa ragione i muscoli del pavimento pelvico vengono coinvolti nella respirazione in quanto partecipano con una loro contrazione e contribuiscono alla generazione di pressioni endoaddominali. Difatti durante l’atto inspiratorio il diaframma si contrae e si appiattisce; di conseguenza il pavimento pelvico si contrae generando uno spostamento craniale. Nell’espirazione forzata i muscoli del pavimento pelvico si contraggono assieme alla muscolatura antero-laterale del torace gestendo gli aumenti di pressioni endoaddominali e favorendo la continenza.

Sinergia addomino- diaframmatica

In letteratura si evidenzia inoltre la presenza di una sinergia fra la muscolatura addominale e il diaframma toracico. Durante l’ispirazione il diaframma si contrae e si appiattisce; insieme ad esso vi è una contrazione della muscolatura addominale che si rilassa permettendo all’addome di gonfiarsi e si osserva un aumento delle pressioni endoaddominali. Al contrario l’espirazione è accompagnata da una contrazione della muscolatura addominale per cui si riscontra una diminuzione della pressione endoaddominale. Ciò avviene anche nell’espirazione forzata, come, ad esempio, nella tosse.

Sinergia addomino- perineale

Appare ampiamente confermata da diversi studi la sinergia tra la muscolatura addominale e la muscolatura del pavimento pelvico. Questa sinergia consiste in una contrazione sinergica della muscolatura pelvica e di quella addominale in risposta agli aumenti di pressione intraddominale come nella tosse, negli starnuti ma anche nei salti, nella corsa.

Di fatto si parla di una contrazione anticipatoria della muscolatura pelvica involontaria a cui segue una contrazione della muscolatura addominale. Tale sinergia è ampiamente verificata in letteratura per mezzo di studi elettromiografici.

Modificazioni anatomiche e fisiologiche nella gravidanza e nel post parto

La gravidanza è caratterizzata da una serie di modificazioni e adattamenti fisiologici fondamentali per soddisfare le esigenze materne e fetali. La maggior parte di queste modificazioni sono mediate dagli ormoni ma risulta che una parte sia legata ai fattori meccanici correlati all’aumento ponderale che, in media, è di 10-14kg.

Uno di questi cambiamenti è legato all’alterazione della postura e dell’equilibrio legato principalmente allo spostamento del baricentro anteriormente. In seguito a ciò il corpo risponde con dei compensi posturali che consentono di mantenere la stabilità. Tra questi compensi il più evidente che si può notare è una modificazione delle curvature antero-posteriori della colonna. Si osserva un aumento delle lordosi lombari e cervicali ed anche della cifosi dorsale. Quest’ultima tende ad aumentare determinando un indebolimento degli stabilizzatori scapoli e un aumento della tensione del muscolo gran pettorale. La differente posizione delle spalle comporta un aumento della tensione dei muscoli suboccipitali in quanto hanno la finalità di mantenere il corretto allineamento dello sguardo. Si osserva anche la maggior tendenza allo spostamento del peso posteriormente sui talloni con tendenza al genu recurvatum.

Tali modificazioni ovviamente non si correggono subito dopo la nascita del neonato, anzi se non vengono prontamente corrette possono divenire abituali. A tali atteggiamenti posturali possono aggiungersi ulteriori posture e compensi errati nel puerperio legati alle posizioni assunte per svolgere la cura del neonato.

La gravidanza inoltre comporta cambiamenti e modifiche in tutti gli apparati. Si osservano modificazioni al sistema cardiovascolare, nel sistema di termoregolazione, nel sistema urinario e nel sistema polmonare. Anche articolazioni e tessuti subiscono delle modificazioni legate sia alle variazioni ormonali (aumento relaxina, progesterone ed estrogeni) che agli stress meccanici legati appunto all’aumento ponderale e allo spostamento del baricentro anteriormente. Per questa ragione le articolazioni e i tessuti diventano più lassi e meno resistenti.

Inoltre l’aumento delle pressioni intraddominale legato al feto e all’aumento di dimensioni dell’utero provoca un aumento della distanza dei retti (IRD) che inizia ad aumentare dalla 14° settimana. Tendenzialmente, come già accennato in precedenza, questa distanza regredisce spontaneamente nel post parto.

Oltre alla gravidanza anche il parto comporta delle modificazioni fisiologiche ed anatomiche al corpo della donna. Generalmente sia nelle donne che hanno avuto un parto cesareo che nelle donne che hanno avuto un parto vaginale si osservano modificazioni nella fascia e nei muscoli della parete addominale. Risulta per tanto che i muscoli addominali risultano più sottili e nello specifico il muscolo retto addominale presenta una dissimetria. Queste modificazioni fisiologiche strutturali concorrono a rendere la parete addominale più debole e quindi meno funzionale. In aggiunta nelle donne con parto cesareo va sottolineato come la cicatrice possa rappresentare un cofattore nell’alterazione dello scorrimento fasciale e che per questo motivo possa influire sulla presenza di dolore addominale, lombare, del pavimento pelvico e ovviamente può essere presente un dolore nella sede della cicatrice stessa.

Oltre a queste variazioni che interessano la parete addominale il parto vaginale influenza l’anatomia e la funzione della muscolatura e delle strutture del pavimento pelvico i quali vengono sottoposti ad un importante stiramento durante il travaglio. Tali cambiamenti possono rendere i muscoli pelvici più deboli e con ridotta funzionalità. Per questo motivo nel post parto risultano aumentate le probabilità di disfunzioni del pavimento pelvico.

Il parto può provare anche compromissioni a livello neurologico. Infatti durante il travaglio si può andare incontro ad uno stiramento o compressione dell’elevatore dell’ano e del nervo pudendo.

Definizione di DRA: diastasi dei retti

Con il termine diastasi addominale (diastasi del retto addominale -DRA) s’intende una condizione clinica per cui vi è un assottigliamento della linea alba, in uno o più punti di essa, con la conseguente separazione dei muscoli retti dell’addome che può comportare una protrusione verso l’esterno del contenuto addominale.

Sono presenti varie classificazioni della diastasi dei retti dell’addome.

Un primo esempio di classificazione della DRA avviene in base al livello in cui è presente. Ovvero possiamo individuare una DRA sovra-ombelicale, sotto-ombelicale, ombelicale e dei tre terzi.

Un ulteriore classificazione è legata alla distanza fra i retti. Viene considerato fisiologica una distanza di 15mm all’altezza del processo xifoideo, di 22 mm a 3 cm sopra l’ombelico e 16 mm a 2 cm sotto l’ombelico. Va però precisato che, in questo caso, non c’è unanimità nell’individuazione di un cutoff per la diagnosi di DRA.

Nelle linee guida della European Hernia Society viene definita la DRA come una separazione dei muscoli retti oltre i 2 cm. Secondo la “classificazione di Ranney” si parla invece di diastasi di grado lieve (inferiore a 3 centimetri), moderato (compreso fa i 3 e i 5 centimetri) e severo (se maggiore di 5 centimetri) nella regione periombelicale.

Esami diagnostici

La diagnosi può essere effettuata in seguito ad una valutazione anamnestica, clinica e strumentale.

Ad oggi in letteratura però non esiste uno strumento di misurazione validato per la DRA. Tuttavia, l’esame ecografico risulta essere l’esame di prima scelta per formulare la diagnosi di DRA.

Possono inoltre venire utilizzate la risonanza magnetica e la tomografia computerizzata per ottenere informazioni più dettagliate ma solo nel caso in cui lo specialista dovesse ritenerlo utile molto spesso per verificare la presenza o meno di ernie addominali e per pianificare un intervento chirurgico.

Un ulteriore esame impiegato con elevata frequenza è la valutazione palpatoria. Anche se risulta molto usato nella pratica clinica vanno però sottolineati i limiti di questo esame poiché presenta delle difficoltà in termini di affidabilità e riproducibilità. Per tale motivazione questo tipo di esame non consente di effettuare diagnosi. L’esame palpatorio risulta tuttavia utile soprattutto come mezzo di confronto per una successiva rivalutazione per la sua facilità e rapidità di esecuzione.

Si può parlare anche di autovalutazione da parte della paziente facendo un’autopalpazione dell’addome. Tale autovalutazione consiste nel far scorrere in posizione supina le dita sulla line alba e percepire la distanza fra i retti. Una distanza pari o superiore ai 2-3 cm richiede senza dubbio la necessità di rivolgersi a uno specialista.

Fattori di rischio

La letteratura ci suggerisce che ad oggi non vi è una sufficiente conoscenza dei fattori di rischio, della prevenzione e della gestione della diastasi dei retti dell’addome nella popolazione femminile. Tuttavia, è possibile individuarne alcuni.

Tra le cause principali di DRA nella donna possiamo trovare l’obesità, indebolimento muscolare, l’età, eccessiva attività fisica, la tosse cronica e la gravidanza.

L’indice BMI è un fattore di rischio in quanto sembra che le persone con alto BMI presentino maggior tessuto adiposo nell’addome rispetto al tessuto muscolare. Un altro elemento, che spesso si associa all’obesità, è il diabete. Anche in questo caso la maggiore perdita di massa muscolare comporta un aumento di rischio nello sviluppo di DRA.

Da studi emerge che l’elevata frequenza di DRA nei soggetti con AAA (aneurisma dell’aorta addominale) possa essere collegata ad una maggiore debolezza dei tessuti connettivi. La medesima debolezza del tessuto connettivo che viene osservato nei soggetti fumatori in cui si osserva un’elevata frequenza di formazione di ernie inguinali.

Infine, come fattore di rischio troviamo una variazione anatomica per cui l’inserzione del muscolo trasverso dell’addome e dell’obliquo interno solo posteriore favorirebbe la formazione di diastasi dei retti addominali.

Uno dei fattori di rischio che è sicuramente correlato alla formazione di DRA è la gravidanza. Nello specifico vanno presi in considerazione diversi parametri. Tuttavia, dagli studi si evince la presenza di parametri discordanti. Secondo alcuni studi vanno presi in considerazioni il BMI prima della gravidanza e nei sei mesi successivi al parto, l’aumento di peso durante i mesi di gestazione, il peso del bambino al parto, la circonferenza della pancia alla 35° settimana gestazionale. Bisogna inoltre considerare l’attività fisica della gestante nel periodo precedente alla gravidanza ed ovviamente il tipo di parto (indotto, naturale, cesareo). Secondo altri studi invece non ci sono chiare correlazioni fra il BMI precedente al periodo gestazionale, la grandezza del feto, e l’aumento di peso in gravidanza. Pare invece esserci accordo sulla relazione fra DRA e gravidanza legata all’accrescimento dell’utero e alle variazioni ormonali che avvengono durante la gestazione.

Andiamo ora ad osservare nel dettaglio i fattori di rischio legati alla gravidanza e all’aumento di frequenza di DRA post partum.

Innanzitutto, è stato osservato che nel periodo gestazionale proprio a causa della continua crescita dell’utero, venga prodotto uno stiramento del muscolo retto dell’addome e la conseguente separazione. A ciò si aggiungerebbe la modificazione ormonale e quindi il conseguente assottigliamento dei tessuti connettivi tra cui, appunto, la linea alba. La distanza dei retti è stato dimostrato che si amplia nel 3 trimestre.

Inoltre, sembrerebbero giocare un ruolo importante l’età della gestante, oltre i 35 anni, un elevato peso del feto, gravidanze gemellari e precedenti gravidanze. In questo gioca infatti un ruolo importante anche il tipo di parto. Riguardo ciò si osserva una maggiore possibilità di DRA nelle donne che hanno subito un parto cesareo.

Sintomi e complicanze

Per alcune donne la diastasi dei muscoli addominali risulta essere completamente asintomatica e può riguardare un fattore puramente estetico che però può determinare un senso di disagio. Per questa ragione in questo caso deve essere presa in considerazione la componente psicologica e porsi come obiettivo il miglioramento dell’immagine corporea della paziente. L’ addome generalmente si presenta “flaccido” e è frequente la presenza di smagliature. Ciò spesso comporta nella donna per l’appunto un disagio estetico con una conseguente difficoltà di auto accettazione del proprio corpo e delle modificazioni di esso avvenute dopo la gravidanza.

Le possibili complicanze sono direttamente correlate dal grado di diastasi e non riguardano solo una questione estetica.

La presenza di una distasi può comportare la comparsa di problematiche muscolo scheletriche come lombalgia o dorsalgia ed alterazioni della postura generalmente causando un iperlordosi. Ciò si ripercuote creando problematiche della postura e ripercussione sull’attività fisica. Questi elementi sono assolutamente correlati a un deficit nel reclutamento della muscolatura addominale che risulta ipotonica. Un’ulteriore complicanza può derivare da una scorretta gestione delle pressioni intraddominali. Possiamo infatti evidenziare che secondo alcuni studi è possibile osservare una correlazione fra DRA e problematiche del pavimento pelvico.

La diastasi dei retti può riguardare anche problematiche quali gonfiore addominale, disturbi della digestione e la formazione di erni ombelicali e/ o ernia epigastrica.

Molte donne con DRA riferiscono una conseguente limitazione della gestione delle attività quotidiane a volte anche lievi come il passaggio dalla posizione supina alla posizione seduta; ma interessano anche attività con carichi maggiori, ad esempio, attività legate alla gestione e cura dei bambini. Tali limitazioni risultano essere legate sia a un deficit della muscolatura ma anche legata alla paura del dolore che potrebbe essere legato al movimento.

Trattamento chirurgico nel post partum

Generalmente l’intervento chirurgico viene consigliato in base all’entità della diastasi e alle sue ripercussioni sulla vita quotidiana della donna. Normalmente viene proposto l’intervento nei casi di diastasi addominale più grave ovvero oltre i 3-4 cm si separazione dei retti addominali e se si riscontra la presenza di ernie. Un altro motivo per cui viene consigliato il trattamento chirurgico è nei casi in cui il trattamento conservativo non abbia prodotto benefici in termini di risoluzione di dolore e di ripristino della funzionalità della parete addominale.

L’approccio chirurgico più usato generalmente è in laparoscopia o a cielo aperto con un’incisione mediana o trasversale nella metà inferiore dell’addome oppure con incisione trasversale nella metà inferiore dell’addome associata ad addominoplastica o mini addominoplastica.

Le donne che effettuano un intervento chirurgico lo fanno prevalentemente per motivi estetici o per la presenza di problematiche funzionali che interferiscono sulla loro qualità di vita. Tali pazienti riferiscono per lo più, infatti, oltre che a dolore, difficoltà di digestione e/o presenza di ernie.

Bisogna sottolineare che il rischio di recidive post intervento è basso ma che in seguito all’ intervento chirurgico di correzione della diastasi sono sconsigliate ulteriori gravidanze

Trattamento conservativo nel post partum

Il trattamento conservativo della DRA nel post parto è indicato come trattamento di prima scelta. L’obbiettivo principale è la riduzione della DRA ma soprattutto la diminuzione della sintomatologia ad essa associata e il non peggioramento della condizione della paziente.

Generalmente viene consigliato il trattamento conservativo nelle DRA inferiori ai 4 cm. Tuttavia, prima di iniziare un programma riabilitativo è bene sincerarsi dell’assenza di ernie. Nel caso fossero presenti è consigliabile inviare il paziente allo specialista chirurgo.

Come primo approccio è fondamentale effettuare una valutazione anamnestica della paziente evidenziando lo stato di salute, eventuali sintomi associati, comorbilità, la storia clinica della paziente, l’uso eventuali farmaci.

Alla raccolta di dati seguirà l’esame obiettivo. Si inizia con la valutazione del dolore e la sua descrizione secondo la paziente per quanto riguarda l’intensità, usando una scala visuo-analogica come ad esempio una scala VAS. Si indaga poi sulla tipologia, frequenza e sulle varie caratteristiche del dolore. Segue poi la valutazione visiva e la palpazione dell’addome. Viene osservata ad esempio la presenza o meno di smagliature, cicatrici, eventuali arrossamenti. Viene valutata l’elasticità della cute, la sensibilità, l’integrità dei riflessi e la palpazione della diastasi addominali per determinarne l’ampiezza. La valutazione andrà poi completata con la valutazione della postura, della zona lombare e dei movimenti di colonna e di bacino e una valutazione muscolare con un esame della forza. Utile, per le sinergie di movimento prima spiegate, la valutazione del diaframma e del pavimento pelvico. Viene inoltre valutato l’impatto della DRA sulla qualità di vita della paziente. L’esame obbiettivo sarà poi completato con la visione degli eventuali esami diagnostici effettuati dalla paziente su prescrizione dello specialista.

Dopo aver un quadro completo della clinica della paziente è possibile ideare e progettare un trattamento conservativo personalizzato e individuale.

Andiamo ora ad analizzare come può essere strutturato tale trattamento nel post parto. Per iniziare è la presa di coscienza della donna, delle modificazioni avvenute nel proprio corpo sia durante la gravidanza che dopo il parto.

Alla presa di coscienza è consigliabile far eseguire esercizi di respirazione e conseguente presa di coscienza del proprio respiro.

Generalmente, dopo un’accurata valutazione globale della persona dal punto di vista muscolo-scheletrico, viene proposto un programma di correzione posturale che prevede sia terapia manuale che, come già precisato, l’uso di esercizi di rinforzo della muscolatura addominale e di allungamento dei tessuti qual’ ora fosse necessario.

Gli esercizi saranno individuali, impostati sulle caratteriste della singola persona, le sue esigenze, le sue possibilità e le eventuali comorbilità.

Proprio su questo aspetto si trova una grande eterogeneità degli studi. Sono presenti pareri discordanti sia sul tipo di esercizi da effettuare che sui muscoli da rinforzare.

È parere unanime che siano da evitare tutti gli esercizi che causino un eccessivo aumento della pressione intraddominale (ad esempio i crunch addominali, sit up, esercizi che richiedano sollevamento di pesi elevati, corsa, salto) soprattutto nelle prime fasi di riabilitazione della DRA.

Dai risultati di diversi studi è possibile constatare che l’attivazione del muscolo trasverso dell’addome e la preattivazione del pavimento pelvico, permettono di diminuire la distanza intra retti. Per questo risultano efficaci esercizi che prevedano un ripristino della sinergia addomino-pelviche.

A tal proposito alcuni autori vengono consigliati gli esercizi ipopressivi. Tale metodica di esercizio permette di ridurre le pressioni toraciche, addominali e perineale inducendo l’attività della muscolatura stabilizzatrice della colonna vertebrale. Consentono inoltre di normalizzare le tensioni miofasciali del corpo. Per questo motivo vengono consigliati nel recupero del post parto nelle pazienti con diastasi dei retti addominali.

Di fondamentale importanza risulta anche l’esecuzione corretta di esercizi da seguire a domicilio. Questo aspetto è parte integrante del trattamento per il recupero della DRA.

Viene inoltre consigliato l’utilizzo del kinesiotape con la funzione di favorire l’attivazione della muscolatura addominale tramite la stimolazione dei recettori cutanei e dei tessuti sottostanti. In questo modo si avrebbe un effetto di facilitatore della propriocezione dell’addome. Il kinesiotape è possibile inoltre essere applicato con funzione drenante e decontratturante a seconda della necessità clinica.

Da molti studi, sebbene non ci sia parere unanime, si evince come gli esercizi durante la gravidanza riducano il rischio di DRA nel post parto. Questo sembra avvenire perché favoriscono il mantenimento del tono, del controllo e della forza della muscolatura addominale ed inoltre ridurrebbero lo stress sulla linea alba esercitato dalla gravidanza. A questo diviene utile associare delle norme di igiene posturale in gravidanza.

Sebbene ancora non risulti chiaro la durata dell’esercizio riabilitativo dovrebbe essere compreso per almeno un tempo dalle 4 alle 8 settimane.

Alla luce di ciò appare evidente come il trattamento conservativo dovrebbe prevedere l’applicazione di differenti metodiche di trattamento combinate tra loro in base alla situazione clinica ed alle esigenze della paziente.

Conclusioni

L’obiettivo a cui si tende nel proporre l’esercizio fisico in gravidanza e nel post parto è rivolto al raggiungimento del benessere della persona nel suo complesso con un’ottica che mira al benessere biopsicosociale, secondo il modello ICF. Per questa ragione è d’aiuto che la presa in carico della donna nel post parto sia multidisciplinare. Devono essere per questo coinvolte diverse figure professionali, il ginecologo, l’ostetrica, lo psicologo, il fisioterapista, il chirurgo in modo da fornire l’assistenza e l’aiuto necessario alla donna in questa fase della vita.

Da numerosi studi appare evidente l’importanza di un approccio conservativo del trattamento della diastasi dei retti addominali. Il programma deve indubbiamente essere personalizzato sulle esigenze, sulle capacità e sulla situazione clinica di ciascuna paziente. Ma soprattutto tale programma dev’essere elaborato in seguito ad un’attenta e completa valutazione della paziente.

Tuttavia, nonostante la frequenza di DRA nelle donne nel post parto in letteratura sono presenti pochi studi a riguardo, soprattutto per quanto riguardo il ruolo del fisioterapista e l’efficacia dell’esercizio fisico sia durante la gravidanza. Infatti, non è ancora presente un protocollo condiviso di esercizi e tecniche da proporre in caso di DRA.

Negli ultimi anni è sicuramente aumentato il numero di studi in letteratura riguardanti la riabilitazione e di conseguenza l’interesse riguardo questo argomento. Nonostante ciò, rimane un argomento poco studiato in termini di approccio fisioterapico rispetto a quello chirurgico.

In letteratura sono infatti presenti studi discordanti. Sebbene in alcuni di essi non si osservi nessun miglioramento della DRA, prove disponibili hanno mostrato che l’esercizio durante il periodo prenatale ha ridotto la presenza di DRA del 35% e che la distanza dei muscoli retti può essere ridotta con esercizi in gravidanza e nel post parto.

Da alcuni studi emerge che l’uso di esercizi per favorire la presa di coscienza e rinforzo del core è efficace nel miglioramento della DRA e quindi nel miglioramento della qualità di vita nel post parto. Tuttavia, in altri studi non emergono differenze come outcome nell’ effettuare o meno un trattamento fisioterapico e l’uso di esercizi attivi.

A mio parere è necessario che chi si occupa dell’intervento conservativo per la diastasi dei retti debba proporre differenti tecniche ed esercizi creando un programma individuale e personalizzato sulla paziente che tenga conto sia della sua situazione clinica che di eventuali comorbilità ma anche della sua preparazione fisica antecedente alla gravidanza e all’esercizio svolto in gravidanza.

Bibliografia

LIBRI

• Master Maternal Personal Trainer Mammole
• Manuale di Fitness in gravidanza e puerperio D. Oliva
• Anatomia umana. Atlante tascabile vol.2
  Splancnologia di Helga Fritsch, Wolfgang Kühnel
• Anatomia funzionale di Adalbert Ibrahim Kapandji

SITOGRAFIA

• https://www.reteclassificazioni.it/portal_main.php?portal_view=public_custom_page&id=25
• diastasiaddominale.com
• https://bioetica.governo.it/media/3113/p71_2006_bioetica-e-riabilitazione_it.pdf

ARTICOLI

• Effects of Cesarean Section and Vaginal Delivery on Abdominal Muscles and Fasciae
  Fan C, Guidolin D, Ragazzo S, Fede C, Pirri C, Gaudreault N, Porzionato A, Macchi V, De Caro R, Stecco C.
  Medicina (Kaunas). 2020 May 27;56(6):260.
• Diastasis recti abdominis – a review of treatment methods
  Michalska A, Rokita W, Wolder D, Pogorzelska J, Kaczmarczyk K.
  Ginekol Pol. 2018;89(2):97-101.
• Efficacy of deep core stability exercise program in postpartum women with diastasis recti abdominis: a randomized controlled trial
  Thabet AA, Alshehri MA.
  J Musculoskelet Neuronal Interact. 2019 Mar 1;19(1):62-68.
• What is the evidence for abdominal and pelvic floor muscle training to treat diastasis recti abdominis postpartum? A systematic review with meta-analysis
  Gluppe S, Engh ME, Bø K.
  Braz J Phys Ther. 2021 Nov-Dec;25(6):664-675.
• Effect of a specific exercise programme during pregnancy on diastasis recti abdominis: study protocol for a randomised controlled trial
  Theodorsen NM, Fersum KV, Moe-Nilssen R, Bø K, Haukenes I.
  BMJ Open. 2022 Feb 4;12(2):e056558.
• Effects of exercise on diastasis of the rectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: a systematic review
  Benjamin DR, van de Water AT, Peiris CL.
  Physiotherapy. 2014 Mar;100(1):1-8.
• Quantification of abdominal and pelvic floor muscle synergies in response to voluntary pelvic floor muscle contractions
  Madill SJ, McLean L.
  J Electromyogr Kinesiol. 2008 Dec;18(6):955-64.
• Pelvic floor and abdominal muscle co-contraction in women with and without pelvic floor dysfunction: a systematic review and meta-analysis
  Vesentini G, El Dib R, Righesso LAR, Piculo F, Marini G, Ferraz GAR, Calderon IMP, Barbosa AMP, Rudge MVC.
  Clinics (Sao Paulo). 2019 Nov 25;74:e1319.
• The Role of the Pelvic Floor in Respiration: A Multidisciplinary Literature Review
  Emerich Gordon K, Reed O.
  J Voice. 2020 Mar;34(2):243-249.
• Prevalence and risk factors for diastasis recti abdominis: a review and proposal of a new anatomical variation
  Cavalli M, Aiolfi A, Bruni PG, Manfredini L, Lombardo F, Bonfanti MT, Bona D, Campanelli G.
  Hernia. 2021 Aug;25(4):883-890.
• The Impact of Hypopressive Abdominal Exercise on Linea Alba Morphology in Women Who Are Postpartum: A Short-Term Cross-Sectional Study
  Arranz-Martín B, Navarro-Brazález B, Sánchez-Sánchez B, McLean L, Carazo-Díaz C, Torres-Lacomba M.
  Phys Ther. 2022 Aug 4;102(8):pzac086.