Tesina validata

Viaggio nella simbologia dell’acqua

Di Federica Simoni

Sommario

    Correlazione tra fitness in gravidanza e outcome materno-neonatali: Revisione della letteratura

    Ostetrica Sofia Barbero

     

    Sommario

    1.Introduzione. 3

    2.Revisione della letteratura. 8

    3.Conclusioni 16

    4.Bibliografia. 18

    4.1 Libri di testo. 19

     

    1.Introduzione

    In passato l’esercizio fisico in gravidanza era visto in maniera negativa poiché si pensava potesse essere dannoso. Questa idea non era basata su linee guida ed evidenze scientifiche, ma su pregiudizi sociali e culturali.

    Sempre più negli ultimi anni questo pensiero si sta modificando anche grazie alla pubblicazione di nuovi articoli, linee guida e una maggiore sensibilità degli operatori che si occupano delle donne in gravidanza.

    Nelle linee guida italiane dell’Istituto Superiore di Sanità[1] viene affermato che svolgere un’attività fisica moderata in gravidanza non è associato ad eventi avversi.

    Nelle linee guida appena citate viene anche evidenziata l’importanza di evitare sport che possano comportare un rischio di cadute e traumi addominali. Sono fortemente sconsigliate le immersioni subacquee.

    Nella recente linea guida italiana “Nutrizione in gravidanza e durante l’allattamento”[2] viene raccomandato alle donne sane un’attività aerobica moderata di 150 minuti a settimana, idealmente circa 30 minuti al giorno. Per le donne che avevano prima della gravidanza uno stile di vita sedentario è opportuno iniziare in maniera graduale per poi raggiungere la frequenza raccomandata dalle linee guida.

    Viene inoltre suggerito di non superare i 45 minuti di allenamento per un maggior rischio di ipoglicemia e termoregolazione[3]. È sottolineata l’importanza di una giusta idratazione durante l’allenamento e di alimentarsi prima dell’attività sportiva.

    Le attività raccomandate in gravidanza sono: nuoto, camminata, cyclette, yoga e pilates. Quelle controindicate invece sono tutti gli sport a rischio caduta come equitazione, pattinaggio, sub, sci d’acqua, surf e ginnastica artistica.

    L’attività acquatica può dare diversi benefici alla gestante, primo fra tutti la riduzione degli edemi agli arti inferiori a seguito della redistribuzione del fluido extravascolare durante l’immersione. Questo fluido viene assorbito nel letto vascolare provocando una temporanea espansione del volume plasmatico. Questo effetto provoca una diminuzione nella produzione di ormone antidiuretico (ADH), dell’attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone ed un incremento nella produzione del peptide natriuretico atriale (ANP) tutto ciò porta a un aumento della diuresi e alla riduzione dei liquidi extracellulari.

    Un altro vantaggio dell’attività in acqua è ridurre il rischio di aumento eccessivo della temperatura corporea, riduce la sensazione di pesantezza facendo sentire le donne più agili e liberi di muoversi, diminuendo anche il rischio di lesioni articolari rispetto agli sport a terra.

    L’acqua è un elemento che può aiutare la gestante a ritrovare una maggior consapevolezza corporea e del pavimento pelvico. Inoltre, questo ambiente fa emergere maggiormente fenomeni regressivi e vissuti permettendo con più facilità il rilassamento e la rielaborazione delle proprie esperienze.

    Il pilates è una disciplina che aiuta a migliorare la forza muscolare, la flessibilità, la respirazione e la postura; proprio per questi motivi è un ottimo allenamento in gravidanza.

    Infatti, contribuisce a rafforzare il pavimento pelvico e a prevenire e curare le disfunzioni causate dalla gravidanza come ad esempio il dolore lombare.

    Il pilates è efficace anche per ridurre l’intensità del dolore percepito durante il travaglio riducendo i tempi del I e del II stadio del travaglio medesimo.[4]

    Il programma di esercizi deve includere due sessioni di 30 minuti a settimana per almeno 12 settimane per avere i massimi benefici sulla gravidanza e il parto, migliorando anche la salute mentale della donna.[5]

    Lo yoga è una pratica che aiuta a connettere mente e corpo attraverso posture fisiche, rilassamento e respirazione.

    Questa disciplina può essere svolta in gravidanza ed è stato dimostrato in diversi studi che può portare a diversi benefici.

    Aiuta a controllare lo stress, a ridurre il rischio di depressione e ansia[6].

    Inoltre, è emerso che questa pratica porta benefici alla gestante come:

    • Riduzione della percentuale dei tagli cesarei
    • Minor percezione del dolore in travaglio
    • Una ripresa più rapida dopo il parto
    • Minor dolore lombare in gravidanza
    • Maggior controllo del peso durante la gravidanza[7]

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    L’ACOG[8] nel Committee Opinion numero 804[9] afferma che le donne con gravidanze non complicate dovrebbero essere incoraggiate a svolgere attività fisica prima, durante e dopo la gravidanza. Prima di raccomandare ciò è importante valutare se ci siano eventuali rischi medico-ostetrici facendo compilare alle donne un questionario specifico.

    Un questionario che può essere utilizzato è il PARmed-X per la gravidanza, elaborato dalla Canadian Society for Exercise Physiology.

    Qualora ci fossero deviazioni dalla fisiologia o problematiche specifiche è necessario che l’operatore collabori con il professionista sanitario di riferimento.

    Nella linea guida sopracitata vengono sottolineati i benefici dell’esercizio fisico in gravidanza:

    • Maggior controllo del peso corporeo
    • Riduzione del rischio di diabete gestazionale e ipertensione
    • Minor rischio di macrosomia fetale
    • Maggior percentuale di parti per via vaginale
    • Riduzione percentuale di parti operativi
    • Riduzione del tasso di tagli cesarei
    • Riduzione dell’ansia materna e di depressione post partum
    • Maggior contenimento del dolore lombare e sciatico

    È fondamentale però che le donne conoscano i motivi per cui è necessario interrompere l’attività fisica o confrontarsi con l’istruttore circa eventuali alterazioni o dubbi di ogni sorta.

    I segnali a cui prestare attenzione e per cui bisogna interrompere l’attività fisica sono:

    • Sanguinamento vaginale
    • Contrazioni uterine dolorose o dolore addominale
    • Scolo di liquido amniotico
    • Dispnea
    • Vertigini
    • Sensazione di svenimento o mal di testa
    • Dolore al petto
    • Debolezza muscolare
    • Dolore o gonfiore al polpaccio [10]

    Se durante la gestazione insorgono patologie è necessario che la donna venga valutata da un professionista sanitario che raccomandi o meno l’attività fisica o eventuali accorgimenti da tenere.

     

    2. Revisione della letteratura

    In letteratura è ormai ampiamente dimostrato che praticare attività fisica in gravidanza ha notevoli benefici per la gestante in quanto riduce il rischio di diabete gestazionale, preeclamsia, macrosomia fetale nonché in generale aiuta a mantenere la forma fisica e la funzione cardiorespiratoria, migliora il benessere psicologico e riduce il rischio di comorbilità legate allo stile di vita sedentario.

    Tuttavia, studi scientifici che evidenzino eventuali benefici o nocumento dell’attività fisica sugli outcome materni in merito al travaglio e parto sono ridotti.

    Obiettivo di questa tesina è indagare la correlazione tra fitness in gravidanza e outcome materno-neonatali.

    Al fine della compilazione di questo elaborato è stata effettuata una revisione

    della letteratura scientifica più recente (2019-2024) utilizzando la banca dati

    Pubmed.

    Uno degli studi presi in esame è quello di Rodríguez-Blanque et al[11] che ha come obiettivo principale determinare se ci siano correlazioni tra le donne che hanno svolto esercizio fisico in acqua in gravidanza rispetto al gruppo di controllo in termini di perinei integri al parto.

    Quindi attraverso uno studio randomizzato controllato è stato evidenziato che vi era una differenza statisticamente significativa di perinei integri delle donne del gruppo che ha svolto attività fisica in acqua (26,15% vs 3,12% con p value[12]< .001).

    Non sono invece emerse differenze nel numero di episiotomie.

    Quindi gli stessi autori affermano che è un risultato di notevole importanza anche se sono necessari ulteriori studi che confermino ciò.

    È acclarato che le lacerazioni perineali, specialmente quelle di grado severo, come effetto a lungo termine aumentino il rischio di incontinenza urinaria e fecale, dolore perineale e disfunzioni sessuali e nel breve termine un recupero post partum più lungo e doloroso.

    Un altro studio in cui vengono confrontati gli esiti materni al parto tra donne che hanno svolto lezioni di acquaticità in gravidanza e un gruppo di controllo è lo studio multicentrico randomizzato controllato di Carrascosa et al[13].

    In questo studio vengono confrontate 140 donne che hanno ricevuto le cure di routine e 145 donne che invece hanno ricevuto lezioni di acquaticità in gravidanza.

    È emerso che la richiesta dell’analgesia epidurale era simile nei due gruppi, ma le donne del gruppo di intervento hanno riportato una minor percezione del dolore rispetto al gruppo di controllo.

    È stata evidenziata anche una percentuale simile di lacerazioni perineali e di episiotomie, nonché degli outcome neonatali e una riduzione dei parti vaginali operativi.

    Il dolore durante il travaglio è uno degli aspetti che preoccupa maggiormente le partorienti. Al giorno d’oggi viene sempre più utilizzata l’analgesia epidurale come metodo di contenimento del dolore in travaglio. Questa tecnica benché sia effettuata da persone esperte non è esente da rischi correlati, come un aumento della durata del secondo stadio del travaglio e un maggior rischio di parto operativo che accresce a sua volta il rischio di lacerazioni perineali. Inoltre, l’eventuale puntura della dura madre provoca un mal di testa molto intenso che può persistere per diversi giorni.

    Un periodo espulsivo prolungato è associato ad un aumento del rischio di acidosi respiratoria fetale, emorragia post partum, corioamnionite e lacerazioni perineali di terzo e quarto grado.

    Inoltre, diversi studi hanno mostrato che una fase prolungata del secondo stadio del travaglio è associata a un maggior rischio di eventi avversi per i neonati come asfissia alla nascita, basso punteggio di Apgar a 5 minuti, sepsi, trauma alla nascita, rischio di ricovero in terapia intensiva neonatale o di mortalità perinatale[14].

    Lo studio di coorte di Watkins et al[15] mette a confronto donne che hanno svolto attività fisica in gravidanza in generale e quelle invece sedentarie.

    Da questa ricerca è emerso che l’esercizio fisico:

    • Riduce il I° stadio del travaglio.
    • Diminuisce l’utilizzo di ossitocina.
    • Diminuisce la richiesta di analgesia epidurale.

    Non sono emerse altre differenze statisticamente significative.

    Da questi risultati gli autori affermano che l’esercizio fisico in gravidanza ha un ruolo maggiore sulla contrattilità uterina rispetto alla muscolatura del pavimento pelvico (condizione che è maggiormente correlata a una durata inferiore del secondo stadio del travaglio).

    Nello studio randomizzato controllato di Ghandali et al[16] è stata evidenziata una minore durata del I stadio del travaglio nelle donne che hanno praticato Pilates durante la gravidanza.

    In questo lavoro scientifico gli autori volevano individuare se il Pilates in gravidanza avesse effetti positivi sugli esiti materni al parto.

    Oltre a una durata minore del I° stadio è stata evidenziata anche una durata inferiore del II° stadio, minor percezione del dolore, maggiore soddisfazione materna sull’evento nascita, minor utilizzo di ossitocina nel gruppo di intervento.

    I ricercatori affermano che la pratica del Pilates aiuta ad apprendere le corrette tecniche di respirazione e l’utilizzo corretto del diaframma. Questo può aiutare ad avere un miglior andamento del travaglio e una maggiore consapevolezza della partoriente.

    Lo studio di Wadhwa et al[17] aveva come obiettivo primario valutare se gli esercizi prenatali, includendo lo yoga, avessero effetti sul travaglio e sul parto.

    Gli autori hanno evidenziato che l’esercizio fisico in gravidanza diminuisce:

    • Le induzioni al travaglio di parto.
    • La percentuale di tagli cesarei.
    • L’aumento di peso.
    • Il ricovero ospedaliero.
    • Il dolore percepito durante il travaglio.

     

    Per la riduzione della durata del ricovero ospedaliero gli autori ipotizzano sia probabilmente collegata alla minor percentuale di tagli cesarei e al minor peso accumulato durante la gestazione.

    Inoltre, la percentuale di rischio di subire un taglio cesareo è stato visto essere correlata a un BMI elevato. Questo dato, quindi, sottolinea ancora una volta l’importanza di mantenere uno stile di vita sano, praticando attività fisica anche durante la gravidanza per controllare maggiormente l’aumento di peso.

    In questo studio circa il 92% delle donne del gruppo di esercizio affermano di avere praticato qualche forma di yoga durante la gravidanza.

    Questa pratica, infatti, oltre ai benefici che ha sulla mente e il corpo può aiutare a ridurre la soglia del dolore grazie alle tecniche di respirazione, l’accettazione delle proprie sensazioni e il rilassamento che vengono insegnati durante tale esercizio.

    Nella revisione sistematica e metanalisi di Masoud et al., sono stati analizzati 13 studi randomizzati controllati per valutare gli esiti del parto tra le donne che hanno svolto una qualsiasi forma di attività fisica in gravidanza e quelle che invece hanno avuto una vita sedentaria.

    È emerso che l’unica differenza statisticamente significativa fosse la durata del secondo stadio del travaglio, mentre non sono emerse diversità in termini di durata del primo stadio, lacerazioni perineali e utilizzo dell’analgesia epidurale.

    Gli autori affermano che i risultati sono stati probabilmente influenzati dalle differenze etniche. Infatti, gli studi provengono da zone diverse del mondo come Europa, Asia e Sud America e la varietà di differenze nel gruppo di intervento (durata esercizio, frequenza, tipologia) è notevole.

    In Cina e Asia Occidentale è emerso che l’esercizio riduce anche la durata del primo stadio mentre in Europa e in Brasile non porta a differenze statisticamente significative.

    I ricercatori suggeriscono quindi che in futuro siano effettuati ulteriori studi più selettivi che tengano in conto queste variabili.

    Come si evince dagli studi analizzati in questo capitolo la durata del secondo stadio del travaglio in alcuni studi è minore nel gruppo di donne che svolge attività fisica mentre in altri è invariata. Infatti, alcuni professionisti ritengono che le donne che praticano sport ad alta intensità che vanno a sollecitare molto il pavimento pelvico (l’equitazione, la pesistica, la corsa) abbiano muscoli perineali troppo contratti che al momento del periodo espulsivo possono ostacolare la discesa della testa fetale e portare a un maggior rischio di lacerazioni.

    Altri invece affermano che questi muscoli così allenati sono più flessibili e ben controllati e che ciò può facilitare il travaglio e ridurre la necessità di un parto strumentale.[18]

    Pertanto, è plausibile che un moderato esercizio fisico che interessi anche il pavimento pelvico non vada ad influenzare negativamente l’andamento del travaglio e del parto, anche perché in nessuno studio che è stato analizzato è emerso che l’attività fisica porti ad un aumento della durata sia del periodo dilatante che di quello espulsivo.

    Gli esercizi per il pavimento pelvico sotto la guida di un professionista non sono dannosi anzi rendono la donna più consapevole del proprio corpo e preparata all’evento nascita, aiutando a prevenire future possibili disfunzioni.

    La recente revisione sistematica e metanalisi di Yilmaz et al[19] pubblicata nel 2023 è stata svolta per indagare gli effetti del Pilates durante la gravidanza sulla percezione del dolore durante tale periodo e il travaglio.

    Da questa analisi è stato riscontrato che il Pilates durante la gravidanza riduce in modo statisticamente significativo l’intensità del dolore durante il travaglio, e questo evidenzia una migliore gestione di esso e spesso un minor ricorso all’analgesia epidurale. Da questa evidenza emerge che si dovrebbe proporre maggiormente alle donne questa pratica e educare gli operatori sanitari su questo argomento.

    Corrigan et al[20] nella loro revisione sistematica e metanalisi hanno valutato i dati di 29 studi con una platea totale di 2217 donne, col fine di rilevare se la pratica dello yoga avesse effetti sugli outcome materni.

    I risultati emersi hanno dimostrato che lo yoga diminuisce:

    • Lo stress, l’ansia materna e il rischio di depressione.
    • La durata del travaglio.
    • L’utilizzo dell’analgesia epidurale.
    • La percezione del dolore.

    Aumenta invece la percentuale di parti vaginali.

    La riduzione dei tagli cesarei è uno degli obiettivi prioritari dell’ostetricia moderna; infatti, sin dal 1985 l’organizzazione mondiale della sanità afferma che il numero di tagli cesarei annui non dovrebbe superare il 15%. Nonostante queste linee guida la percentuale di tagli cesarei in Italia secondo l’ultimo rapporto CeDAP[21] del 2022 è stata del 31%.

    Il taglio cesareo è un intervento chirurgico invasivo che comporta diversi rischi sia per la donna che per il neonato, quindi, dovrebbe essere effettuato solo se vi è un’indicazione specifica.

    Lo studio Feria-Ramírez et al[22] aveva come obiettivo valutare l’influenza del metodo Pilates durante la gravidanza sull’incidenza e sul grado di trauma perineale al parto.

    Dai risultati è emerso che le donne del gruppo di intervento avevano un minor rischio di lacerazione rispetto al gruppo di controllo. Non sono state invece mostrate differenze in merito all’utilizzo dell’analgesia epidurale.

    Gli autori sottolineano che, sebbene siano necessarie ulteriori ricerche sull’utilizzo del Pilates per prevenire le lacerazioni perineali e ridurre le disfunzioni pelviche legate ad esse, gli operatori sanitari dovrebbero promuovere maggiormente questa pratica e formarsi maggiormente in merito.

    3.Conclusioni

    La gravidanza è un evento fisiologico nel quale mediamente le donne riducono il loro livello di attività fisica. Tuttavia, come già sottolineato nei precedenti capitoli è raccomandato da numerose linee guida, sia necessario adottare uno stile di vita sano che comprenda anche la pratica di attività fisica.

    Per le donne sedentarie da tempo o che non hanno mai praticato sport, la gravidanza può essere uno stimolo per intraprendere un’attività fisica con la consapevolezza dei numerosi benefici che può portare sia alla gestante che al nascituro.

    Nelle Linee guida di indirizzo dell’attività fisica del Ministero della Salute (2021)[23] vengono sottolineati i benefici che l’esercizio ha sulla gravida:

    • migliorare la funzionalità cardiocircolatoria, la forza e la resistenza muscolare;
    • mantenere e migliorare la coordinazione, l’equilibrio;
    • evitare l’aumento eccessivo di peso;
    • prevenire o ridurre i disturbi muscoloscheletrici collegati alla gravidanza come il dolore lombare;
    • prevenire o ridurre l’incontinenza urinaria a breve termine (esercizi per il pavimento pelvico);
    • ridurre il rischio di macrosomia fetale, di diabete gestazionale, di pre-eclampsia.

    Inoltre, sono presenti sempre più evidenze in merito ai benefici dell’esercizio fisico in gravidanza sul parto.

    Si può affermare con certezza, che la pratica dell’attività sportiva durante la gestazione non è dannosa sugli esiti materni-neonatali di travaglio e parto.

    In futuro saranno necessari maggiori studi e revisioni sistematiche della letteratura per consolidare e dimostrare i benefici dell’esercizio sugli outcome materni neonatali in merito all’evento nascita.

    Inoltre, è importante sensibilizzare maggiormente sul tema gli operatori che operano in ambito ostetrico, affinché si faccia una maggiore promozione consigliando le attività più raccomandate dall’evidenza scientifica.

     

    Nello studio di Uccella et al., viene sottolineato che a meno del 50% delle donne veniva offerto un counseling sull’attività sportiva in gravidanza dai loro curanti e che il 73% delle donne interrompeva la pratica motoria per motivi personali, inclusi timori di possibili eventi avversi materno-fetali.

    4.Bibliografia

     

    1. Ministero della Salute, SNLG, Istituto Superiore di Sanità, CeVEAS, Gravidanza fisiologica,
    2. Raccomandazione SIGO, Nutrizione in gravidanza e durante l’allattamento, 2018.
    3. Yilmaz T, Taş Ö, Günaydin S, Kaya HD. The effect of Pilates on pain during pregnancy and labor: a systematic review and meta-analysis. Rev Assoc Med Bras (1992). 2023 Sep 18;69(10):e20230441.
    4. Mothaghi Dastenaei B, Aein F, Safdari F, Karimiankakolaki Z. Designing an intervention program over the effects of Pilates on pregnancy outcomes among the pregnant women: A protocol study. Int J Surg Protoc. 2020 Nov 5;24:27-30.
    5. Corrigan L, Moran P, McGrath N, Eustace-Cook J, Daly D. The characteristics and effectiveness of pregnancy yoga interventions: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2022 Mar 25;22(1):250.
    6. Wadhwa Y, Alghadir AH, Iqbal ZA. Effect of Antenatal Exercises, Including Yoga, on the Course of Labor, Delivery and Pregnancy: A Retrospective Study. Int J Environ Res Public Health. 2020 Jul 22;17(15):5274.
    7. Physical Activity and Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period: ACOG Committee Opinion, Number 804. Obstet Gynecol. 2020 Apr;135(4):e178-e188.
    8. Rodríguez-Blanque R, Sanchez-Garcia JC, Sanchez-Lopez AM, Expósito-Ruiz M, Aguilar-Cordero MJ. Randomized Clinical Trial of an Aquatic Physical Exercise Program During Pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2019 May;48(3):321-331.
    9. Carrascosa MDC, Navas A, Artigues C, Ortas S, Portells E, Soler A, et al; Aquanatal Trial. Effect of aerobic water exercise during pregnancy on epidural use and pain: A multi-centre, randomised, controlled trial. 2021 Dec;103:103105
    10. Watkins VY, O’Donnell CM, Perez M, Zhao P, England S, Carter EB, et al. The impact of physical activity during pregnancy on labor and delivery. Am J Obstet Gynecol. 2021 Oct;225(4):437.e1-437.e8.
    11. Ghandali NY, Iravani M, Habibi A, Cheraghian B. The effectiveness of a Pilates exercise program during pregnancy on childbirth outcomes: a randomised controlled clinical trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2021 Jul 2;21(1):480.
    12. Masoud AT, AbdelGawad MM, Elshamy NH, Mohamed OM, Hashem ZY, Abd Eltawab AK, et al. The effect of antenatal exercise on delivery outcomes: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2020 Jun;49(6):101736.
    13. Feria-Ramírez C, Gonzalez-Sanz JD, Molina-Luque R, Molina-Recio G. The Effects of the Pilates Method on Pelvic Floor Injuries during Pregnancy and Childbirth: A Quasi-Experimental Study. Int J Environ Res Public Health. 2021 Jun 30;18(13):6995.
    14. Ministero della Salute, “Linee di indirizzo sull’attività fisica – Revisione delle raccomandazioni per le differenti fasce d’età e situazioni fisiologiche e nuove raccomandazioni per specifiche patologie”,
    15. Uccella S, Manzoni P, Marconi N, Toscani C, Biasoli S, Cianci S, et al. Impact of Sport Activity and Physical Exercise on Obstetrical and Perineal Outcomes at Delivery: A Prospective Study. Am J Perinatol. 2019 Jul;36(S 02):S83-S90.

     

    4.1 Libri di testo

    1. Oliva D, Lettieri A, Oliva E, Fitness consapevole in gravidanza e post partum: Il primo manuale per professionisti con le linee guida internazionali e principi metodologici, 2022.

     

    [1] Ministero della Salute, SNLG, Istituto Superiore di Sanità, CeVEAS, Gravidanza fisiologica, 2011.

    [2] Raccomandazione SIGO, Nutrizione in gravidanza e durante l’allattamento, 2018.

    [3] In gravidanza non bisognerebbe esercitarsi a temperature e umidità elevate e per una durata eccessiva per non aumentare troppo la temperatura corporea materna, poiché alcuni studi sugli animali suggeriscono che un esponenziale aumento della temperatura corporea durante l’embriogenesi è associato a difetti congeniti.

    [4] Yilmaz T, Taş Ö, Günaydin S, Kaya HD. The effect of Pilates on pain during pregnancy and labor: a systematic review and meta-analysis. Rev Assoc Med Bras (1992). 2023 Sep 18;69(10):e20230441.

    [5] Mothaghi Dastenaei B, Aein F, Safdari F, Karimiankakolaki Z. Designing an intervention program over the effects of Pilates on pregnancy outcomes among the pregnant women: A protocol study. Int J Surg Protoc. 2020 Nov 5;24:27-30.

    [6] Corrigan L, Moran P, McGrath N, Eustace-Cook J, Daly D. The characteristics and effectiveness of pregnancy yoga interventions: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2022 Mar 25;22(1):250.

    [7] Wadhwa Y, Alghadir AH, Iqbal ZA. Effect of Antenatal Exercises, Including Yoga, on the Course of Labor, Delivery and Pregnancy: A Retrospective Study. Int J Environ Res Public Health. 2020 Jul 22;17(15):5274.

    [8] The American College of Obstetricians and Gynecologists

    [9] Physical Activity and Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period: ACOG Committee Opinion, Number 804. Obstet Gynecol. 2020 Apr;135(4):e178-e188.

    [10] Physical Activity and Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period: ACOG Committee Opinion, Number 804. Obstet Gynecol. 2020 Apr;135(4):e178-e188.

    [11] Rodríguez-Blanque R, Sanchez-Garcia JC, Sanchez-Lopez AM, Expósito-Ruiz M, Aguilar-Cordero MJ. Randomized Clinical Trial of an Aquatic Physical Exercise Program During Pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2019 May;48(3):321-331.

    [12] P-value. In statistica indica il grado di significatività del campione ossia l’indice della probabilità che il risultato sia affidabile. Se p è maggiore di 0,05 per convenzione i risultati non sono statisticamente significativi. I risultanti sono tanto più affidabili quanto è minore il valore di p.

    [13] Carrascosa MDC, Navas A, Artigues C, Ortas S, Portells E, Soler A, et al; Aquanatal Trial. Effect of aerobic water exercise during pregnancy on epidural use and pain: A multi-centre, randomised, controlled trial. Midwifery. 2021 Dec;103:103105.

    [14] Carrascosa MDC, Navas A, Artigues C, Ortas S, Portells E, Soler A, et al; Aquanatal Trial. Effect of aerobic water exercise during pregnancy on epidural use and pain: A multi-centre, randomised, controlled trial. Midwifery. 2021 Dec;103:103105.

    [15] Watkins VY, O’Donnell CM, Perez M, Zhao P, England S, Carter EB, et al. The impact of physical activity during pregnancy on labor and delivery. Am J Obstet Gynecol. 2021 Oct;225(4):437.e1-437.e8.

    [16] Ghandali NY, Iravani M, Habibi A, Cheraghian B. The effectiveness of a Pilates exercise program during pregnancy on childbirth outcomes: a randomised controlled clinical trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2021 Jul 2;21(1):480.

    [17] Wadhwa Y, Alghadir AH, Iqbal ZA. Effect of Antenatal Exercises, Including Yoga, on the Course of Labor, Delivery and Pregnancy: A Retrospective Study. Int J Environ Res Public Health. 2020 Jul 22;17(15):5274.

    [18] Masoud AT, AbdelGawad MM, Elshamy NH, Mohamed OM, Hashem ZY, Abd Eltawab AK, et al. The effect of antenatal exercise on delivery outcomes: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2020 Jun;49(6):101736.

    [19] Yilmaz T, Taş Ö, Günaydin S, Kaya HD. The effect of Pilates on pain during pregnancy and labor: a systematic review and meta-analysis. Rev Assoc Med Bras (1992). 2023 Sep 18;69(10):e20230441.

    [20] Corrigan L, Moran P, McGrath N, Eustace-Cook J, Daly D. The characteristics and effectiveness of pregnancy yoga interventions: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2022 Mar 25;22(1):250.

    [21] Certificato di assistenza al parto, flusso informativo che raccoglie i dati di madre e neonato relativi all’evento nascita.

    [22] Feria-Ramírez C, Gonzalez-Sanz JD, Molina-Luque R, Molina-Recio G. The Effects of the Pilates Method on Pelvic Floor Injuries during Pregnancy and Childbirth: A Quasi-Experimental Study. Int J Environ Res Public Health. 2021 Jun 30;18(13):6995.

    [23] Ministero della Salute, “Linee di indirizzo sull’attività fisica – Revisione delle raccomandazioni per le differenti fasce d’età e situazioni fisiologiche e nuove raccomandazioni per specifiche patologie”, 2021.

     

     

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